Ga naar de inhoud
Maasbrachterweg 72
6067 CS Linne
Home
Nieuws
Medewerkers
Praktijkinformatie
Contact
X
Noodgeval? Bel nu!
Inschrijven
Inschrijven
* I.v.m. velen nieuwe aanmeldingen kunnen er geen inschrijvingen plaatsvinden voor patiënten buiten Linne.
* Bij het inschrijven in onze praktijk, MOET u zich afmelden bij uw vorige huisarts
1
2
3
4
5
Last Page
Voornaam
*
Voorletters
*
Achternaam
*
Meisjesnaam
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Volgende
Geslacht
*
Maak een keuze
Man
Vrouw
X
Geboortedatum
*
Geboorteplaats
*
Noodcontact naam
Noodcontact mobiel nummer
Vorige
Volgende
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Postcode
*
Plaats
*
Vorige
Volgende
BSN
*
Zorgverzekeraar
*
Polisnummer
*
Apotheek (nieuwe)
*
Vorige huisarts
*
Plaatsnaam vorige huisarts
Gewenste inschrijfdatum
*
Vorige
Volgende
Opmerkingen
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk.
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener.
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek.
*
Ja
Nee
Vorige
Verzenden
Sluiten
Links onderstrepen
Tekst groter
Tekst kleiner
Resetten
Bel de praktijk
